Revista Argentina de Humanidades y Ciencias Sociales
ISSN 1669-1555

Volumen 9, nº 1 (2011)

Licenciado en Diagnóstico y gestión ambiental. Becario de la Comisión de Investigaciones Científicas de la Provincia de Buenos Aires, Centro de Investigaciones y Estudios Ambientales, Universidad Nacional del Centro de la Provincia de Buenos Aires, Paraje Arroyo Seco s/n, Campus universitario 7000 Tandil (prov. de Buenos Aires).

Contacto: donalisioruben@gmail.com

Este trabajo se realizó en el marco de una tesis de grado para el diagnóstico de la GIRES en el Hospital Municipal “Ramón Santamarina”, de Tandil; durante el período de 2008 a 2010. Trata sobre la construcción de las matrices de datos, metodología desarrollada por Juan Samaja, para la definición de la Gestión Integral de Residuos de Establecimientos de Salud (GIRES), como sistema complejo; y en particular la actividad de la profesión de la enfermería en los servicios de internación. Esta metodología permitió desglosar multiplicidad de variables que tienen relevancia para el estudio en diferentes niveles jerárquicos según los elementos técnicos, legales, y sociales. Y de esta manera desarrollar instrumentos cuali- cuantitativos abarcativos pero precisos. Finalmente se pudo adoptar una perspectiva integral del proceso de investigación, de modo que se puede tener presente en todo momento la totalidad de los elementos de su estructura y la secuencia de su dinámica.

Matriz de datos, metodologías cuali-cuanti, gestión integral de residuos.

This work was conducted within the framework of a degree thesis for the GIRES diagnosis at the Municipal Hospital ‘Ramón Santamarina’ of Tandil city, during  2008-2010. It deals with the construction of data matrices, a methodology developed by Juan Samaja, for the definition of the Integrated Waste Management of Health Facilities (GIRES), as a complex system; and, in particular, it deals with the activity of the nursing profession in inpatient services. This methodology allows us to break down multiplicity of variables that are relevant to the study of different hierarchical levels according to the technical, legal, and social elements. And, thus, to develop comprehensive, but precise, quali-quantitative instruments. Finally, it was taken an integrate perspective of the research process, in a way  that all the structure elements and its sequence  dynamics can be present at all times.

Introducción

El Hospital Municipal “Ramón Santamarina” (HRS) de Tandil, a través de la Dirección de Medio Ambiente del Municipio, propuso realizar un diagnóstico de la situación del manejo de RES. Para ello se realizó una auditoría diagnóstica aplicando técnicas cuantitativas y cualitativas tales como entrevistas, encuestas y talleres. El objetivo fue relevar prácticas y conocimientos del personal además de relaciones informales entre los servicios del establecimiento a fin de evaluar la adecuación de la  gestión de los RES a los procedimientos recomendados por la CEPIS, la OMS, el Convenio de Basilea y la legislación vigente. El estudio se realizó en el marco de una pasantía para lograr la tesis de grado de Lic. en Diagnóstico y Gestión Ambiental, de la Facultada de Ciencias Humanas de la Universidad del Centro de la Provincia de Buenos Aires.
En este trabajo se tratará de expresar el esfuerzo de sistematización realizado para lograr un marco metodológico para la gestión integral de los residuos de establecimientos de salud desde los sistemas complejos (objeto complejo); que permitió registrar  cuestiones técnicas, como legales y también aquellas referidas al campo cognoscitivo del personal; mostrando así la red de relaciones que existen, tanto formales como informales, entre los diversos servicios y personal de la institución.
Para el diseño de la investigación se desarrolló una matriz de datos, que permitió sistematizar múltiples variables en distintos niveles de agregación, a partir de ella se confeccionaron instrumentos, que se sumaron a otras metodologías para el relevamiento de la información del sistema que constituye el HRS.

El uso mixto de metodologías cualitativas y cuantitativas es aún incipiente en el ámbito de la salud, aplicada de forma puntual en general para estudios académicos. Si bien este trabajo no es la excepción, se ha hecho un esfuerzo por lograr un marco metodológico que pueda ser aplicado a todos los hospitales autogestionados de la Prov. de Buenos Aires.
Se comenzará el desarrollo del trabajo definiendo los sistemas complejos y los antecedentes de la integración metodológica en el ámbito de la salud, luego se explicará la Gestión Integral de Residuos de Establecimientos de Salud, esto es necesario para comprender la complejidad del sistema a caracterizar. Continúa con una breve caracterización del Hospital Municipal “Ramón Santamarina”, para finalmente desarrollar las matrices de datos teórica y prácticamente.

Sobre el final del trabajo se ejemplifican los instrumentos facilitados por la metodología en cuestión, y se terminará con una serie de cuestiones surgidas de la práctica de sistematización.

El objeto complejo - La interdisciplinariedad
Sin duda la complejidad inherente a cualquier temática ambiental, implica detenerse a analizar cómo debería abordarse su estudio desde la interdisciplina.

Antes de continuar se explicarán algunos conceptos sobre lo interdisciplinario; citando a Rolando García (10) llamaremos “investigación interdisciplinaria” al tipo de estudio que requiere un sistema complejo. Son situaciones que se caracterizan “por la confluencia de múltiples procesos cuyas interrelaciones constituyen la estructura de un sistema que funciona como una totalidad organizada […].
Además de la heterogeneidad la característica determinante de un sistema complejo es la interdefinibilidad y mutua dependencia de las funciones que cumplen dichos elementos dentro del sistema total.”

Expresa que no es posible obtener un análisis del sistema complejo sumando estudios parcializados/sectoriales que correspondan a los subsistemas por separado o a cada uno de sus elementos.

De esta característica se desprende que lograr un entendimiento del sistema complejo requiere de la integración de múltiples disciplinas, pero para evitar la desagregación parcializada del objeto, es necesario un marco común para la investigación.
Reforzando ello explica que “los equipos de investigación no son interdisciplinarios, son multidisciplinarios. Lo que es interdisciplinaria es la metodología que implica el estudio de un sistema complejo”.

En un estudio publicado en la revista electrónica “Ciencia y Enfermería” (2), se analizaron 151 artículos de investigación en enfermería publicados entre los años 2002 y 2005 en tres revistas latinoamericanas de habla hispana. De estos  artículos publicados en el mencionado período, 26,5% correspondían a trabajos publicados en la revista chilena, 55% a la cubana y 18,5% a la colombiana.  Es notable que el 80,8% de los trabajos fueron estudios cuantitativos, 17,3% fueron estudios cualitativos, y sólo el 1,3% utilizó un acercamiento mixto, cuali y cuantitativo.

La mayor frecuencia de estudios cuantitativos se observa en la revista cubana, así como la revista chilena aporta con la mayoría de los estudios cualitativos.

Otra investigación similar fue realizada en España, donde la  búsqueda bibliográfica se llevó a cabo en la  base de datos CUIDEN (Fundación Index, Granada), que organiza la producción científica sobre cuidados de salud en revistas en español (3).

Los artículos se seleccionaron poniendo en la búsqueda de textos  el término "metodología cualitativa" y sus sinónimos (técnicas cualitativas, investigación cualitativa), así como otros descriptores que hacen referencia a enfoques o métodos (investigación participativa, etnografía, método biográfico, estudio de casos, enfermería transcultural, antropología de la salud) y técnicas concretas (observación participante, entrevista en profundidad, técnicas grupales, historias de vida) comprendidos dentro de la misma.

En total aparecieron 219 artículos de 17.743 registros con los que se contaba en ese momento, lo que supone un 1,23 % de la producción. De este último porcentaje, la mitad son investigaciones aplicadas; y la combinación de métodos solo aportó 11 trabajos (5%) del total de artículos con metodologías cualitativas.

Finalmente, en un trabajo realizado por Triviño sobre los paradigmas de investigación en enfermería (16), encontramos que la investigación cualitativa va creciendo de manera gradual entre los estudios de enfermería, sin embargo aún en una pequeña participación entre la totalidad de estudios.

Concluye que la razón de que el paradigma cualitativo no presenta mayor frecuencia de uso podría deberse  a las siguientes razones:

“a) Desmotivación por el desarrollo de la investigación, la cual dificulta procesos de estudio y comprensión de los paradigmas en investigación;
b) Formación con limitados conocimientos filosóficos epistemológicos y metodológicos para la investigación del objeto disciplinar (el cuidado como prioridad);
c) Las limitaciones arriba mencionadas no permiten analizar críticamente los diferentes paradigmas;
d) Insuficiente abordaje desde el diseño curricular en el proceso enseñanza/aprendizaje de las diferentes visiones metodológicas para la comprensión de fenómenos como objeto de estudio;
e) La investigación en enfermería como asignatura independiente, desarticulada con las demás asignaturas básicas, de apoyo y profesional;
f) Debilidad en número y conformación de grupos y núcleos de investigación desde la academia y la asistencia (espacio de reflexión, análisis y producción).”

Residuos de establecimientos de salud

Habiendo establecido que la integración de metodologías es incipiente, continuaremos con las definiciones básicas de los establecimientos de salud.
Los residuos generados en los establecimientos de salud constituyen un riesgo para la salud de la comunidad hospitalaria y la población en general, tanto por su naturaleza, como por la ineficiencia de su manejo en todas sus etapas (Generación, manipulación, transporte, almacenamiento, tratamiento y disposición final)
Primero, para el tratamiento de la cuestión, se definirán los establecimientos de salud como “todo Hospital, sanatorio, clínica, policlínico, centro médico, maternidad, sala de primeros auxilios y todo aquel establecimiento donde se practique cualquiera de los niveles de atención humana o animal, con fines de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, y en aquellos centros donde se realiza investigación” (8)
 Dentro de estos establecimientos los residuos hospitalarios son “aquéllos desechos generados en los centros de atención de salud durante la prestación de servicios asistenciales, incluyendo los generados en los laboratorios”(8).
La generación de RES, en relación a las variadas clasificaciones que atañen, depende de numerosos factores tales como (4):

• Tipo de establecimiento de atención de salud.
• El grado de complejidad y especialización del hospital.
• La proporción de elementos reutilizables.
• La cantidad diaria de pacientes atendidos.
• Las metodologías implementadas de gestión interna de residuos.

Es así que hospitales con alto nivel de complejidad y con laboratorios especializados generarán muchos más residuos que un hospital común con un bajo nivel de complejidad.
Cuando un establecimiento no se ha realizado sus propios relevamientos sobre generación de residuos hospitalarios, se pueden utilizar las siguientes cifras para estimar una distribución promedio al momento de realizar una planificación preliminar:

• 80 % de residuos hospitalarios inocuos que pueden destinarse al caudal de residuos domésticos.
• 15 % de residuos patológicos
• 1 % de elementos punzocortantes.
• 3 % de residuos químicos o farmacéuticos.
• Menos del 1 % de otros residuos especiales.

Se ha investigado mucho en la búsqueda de relaciones significativas entre la cantidad de residuos producidos con algún parámetro del hospital y así obtener valores unitarios. Lo más sencillo, es relacionar el peso de los residuos solo con la cantidad de camas, es un valor unitario que se expresa en kilogramos por cama y por día (kg/cama*día).
Sin embargo los valores que puede tomar este no son de sustentabilidad, ya que no se tiene acuerdo entre que valores debe variar el indicador; porque como dijimos la generación depende de los numerosos factores antes mencionados.
Entonces, una adecuada gestión de los RES necesita una correcta clasificación, facilita la separación en origen y la manipulación en las sucesivas etapas, además reduce los riesgos sanitarios y costos en el manejo de los mismos, ya que los sistemas más seguros y costosos se destinarán sólo para la fracción que los requieran.
Si bien existen variadas clasificaciones de instituciones internacionales, el CEPIS recomienda (8) que debe responder tanto a la practicidad y a la normativa, como a los tratamientos a los que se someterán.
De manera general y en relación a su riesgo se pueden dividir en dos grupos:
Desechos generales o comunes: aquellos que pueden integrar la corriente de desechos domésticos y pueden directamente disponerse en los rellenos sanitarios
Desechos especiales: aquellos que tienen alguna característica de riesgo por lo cual es necesario un tratamiento previo a su disposición final, o esta debe tener características particulares para contener la amenaza. Como referencia de las características de riesgo se puede tomar el Convenio de Basilea.
A su vez estos últimos de manera general se los clasifica en (8), obsérvese que es una clasificación por abundancia:

• Desechos químicos
• Desechos radiactivos
• Desechos farmacéuticos
• Desechos infecciosos

Finalmente a los desechos infecciosos se los subdivide de distintas maneras, siendo criterios comunes por origen y características de riesgo, un ejemplo es la clasificación del CEPIS (8):

• Desechos de laboratorio

Cultivos de agentes infecciosos y desechos biológicos, vacunas vencidas o inutilizadas, cajas de Petri, placas de frotis y todos los instrumentos usados para manipular, mezclar o inocular microorganismos.

• Desechos anátomo-patológicos

Órganos, tejidos, partes corporales que han sido extraídas mediante cirugía, autopsia u otro procedimiento médico.

• Desechos de sangre

Sangre de pacientes, suero, plasma u otros componentes; insumos usados para administrar sangre, para tomar muestras de laboratorio y paquetes de sangre que no han sido utilizados.

• Desechos cortopunzantes

Agujas, hojas de bisturí, hojas de afeitar, puntas de equipos de venoclisis, catéteres con aguja de sutura, pipetas y otros objetos de vidrio y cortopunzantes desechados, que han estado en contacto con agentes infecciosos o que se han roto. Por seguridad, cualquier objeto cortopunzante debería ser calificado como infeccioso aunque no exista la certeza del contacto con componentes biológicos. Constituye el 1% de todos los desechos.

• Desechos de áreas críticas (unidades de cuidado intensivo, salas de cirugía y aislamiento, etc.)

Desechos biológicos y materiales descartables, gasas, apósitos, tubos, catéteres, guantes, equipos de diálisis y todo objeto contaminado con sangre y secreciones, y residuos de alimentos provenientes de pacientes en aislamiento.

• Desechos de investigación

Cadáveres o partes de animales contaminadas, o que han estado expuestos a agentes infecciosos en laboratorios de experimentación, industrias de productos biológicos y farmacéuticos, y en clínicas veterinarias.

Infección

Existen distintos organismos internacionales que definen los residuos infecciosos, como la OMS o el Convenio de Basilea, este último suscripto por la argentina en Ley Nacional Nº 23.922 de 1991, un año después se sanciona la Ley Nacional Nº 24.051 denominada de “residuos peligrosos”, y es referencia mundial sobre las definiciones de riesgo de los residuos peligrosos.

Sin embargo la categoría H6.2 necesitó todo un documento de orientación para interpretarla.

En la nota al pie del Anexo III del Convenio de Basilea; , con el encabezamiento “Pruebas”, se establece:
“Los peligros que pueden entrañar ciertos tipos de desechos no se conocen plenamente todavía; no existen pruebas para hacer una apreciación cuantitativa de esos peligros. Es preciso realizar investigaciones más profundas a fin de elaborar medios de caracterizar los peligros potenciales que tienen estos desechos para el ser humano o el medio ambiente”(6). La categoría H6.2 pertenece a estos.

En el anexo III del mismo convenio se distinguen los desechos que “poseen” las características de peligrosidad, y los que no las poseen, aunque “los peligros que pueden entrañar ciertos tipos de desechos no se conocen plenamente todavía; no existen pruebas para hacer una apreciación cuantitativa de esos peligros. Es preciso realizar investigaciones más profundas a fin de elaborar medios de caracterizar los peligros potenciales que tienen estos desechos para el ser humano o el medio ambiente. Se han elaborado pruebas normalizadas con respecto a sustancias y materiales puros” (6).

Existe la posibilidad de que cualquier residuo se contamine de manera que se vuelve infeccioso, sin embargo existen sustancias que por sus propiedad químicas pueden ser peligrosas para los organismos, causando su muerte; por lo tanto solo ciertas combinaciones de desechos pueden lograr que se considere a los organismos infecciosos como un verdadero peligro intrínseco(5).

Así mismo, la infectividad de los organismos cambia con el tiempo, esta puede aumentar o disminuir, y depende de varios factores:

a) el tipo de organismo (algunos forman esporas resistentes);
b) la disponibilidad de nutrientes;
c) las condiciones ambientales;
i) la humedad;
ii) la temperatura;
iii) la exposición a la luz (u otras formas de radiación).

Finalmente se concluye que la categoría H6.2 “Infecciosos” no es un peligro intrínseco, ya que con las mismas condiciones de ensayo de los desechos de los establecimientos de salud se pueden obtener valores diferentes. Por lo tanto se desprende que existen desechos “biomédicos” que han tenido contacto, contienen, o son fluidos corporales o partes anatómicas, que no presentan peligro de infectividad, y que “La evaluación de un desecho que pueda poseer la característica H6.2 depende, pues, de una evaluación del riesgo siempre y sistemática.”
Dado que la incertidumbre es muy grande cuando no se realizan pruebas a un desecho “potencialmente infeccioso”, este estudio se enfocó desde el principio “Precautorio”, y por lo tanto se consideraran a todos los residuos que puedan tener esa característica como Infecciosos, salvo que se pueda inferir lo contrario.

La gestión integral de residuos de establecimientos de salud

Es importante considerar al hospital, o cualquier otro centro de atención de salud, como un todo subdividido en servicios especializados con procesos diferentes que generan residuos también diferentes. Todos los miembros de la comunidad de los centros de atención de salud, incluidos los pacientes, visitas y público en general, tienen relación directa con la generación de RES.

Por lo antes expuesto, se define como Gestión Integral de Residuos de Establecimientos de Salud (GIRES):
“El conjunto de acciones destinadas al manejo y disposición segura de los residuos del establecimiento de salud. Ello implica contar con un procedimiento para cada una de estas acciones como también el registro permanente avalado por la documentación pertinente en cumplimiento de la normativa vigente. Estas acciones comprenden la clasificación de los residuos, la segregación diferenciada, la planificación de sectores de almacenamiento primario de residuos, empleo de contenedores seguros e identificados, utilización de bolsas reglamentarias, establecimiento de rutas de recolección determinadas, identificación de zonas de riesgo, utilización de cartelería recordatoria, características específicas del local para el almacenamiento transitorio de residuos peligrosos, auditorías internas de gestión de residuos, transporte y tratamiento de residuos por empresas autorizadas por el organismo competente, visita a las empresas que prestan el servicio de tratamiento, registro de generación de residuos, capacitación del personal, entre otras.[...] Existiendo, siempre, la posibilidad de una mejora continua” (17).
Para poder evaluar la GIRES es necesario hacer un diagnóstico de situación de todas las etapas por las que pasan los residuos, luego desarrollar indicadores que sinteticen la información, permitiendo un mejor manejo de la misma, y finalmente poder generar registros para el seguimiento de la gestión.

Esto sin dejar de lado que la gestión integral de residuos no solo comprende elementos técnicos, también sociales y económicos, por lo tanto se debe considerar la incorporación de instrumentos para el relevamiento de los conocimientos, creencias y opiniones de las personas afectadas a la GIRES, tales como talleres, entrevistas, y encuestas.
El instrumento para la realización del diagnóstico es la Auditoría Ambiental (A.A.), las cuales se han constituido en herramienta imprescindible para evaluación de la gestión ambiental en las empresas(9).

Así mismo, la auditoría debe ser diseñada para cada caso, para ello se utilizó la metodología para el diseño de investigación propuesta por (14), de diseño de matrices de datos.

Presentación y caracterización del establecimiento de salud

Hospital Municipal “Ramón Santamarina”

El Hospital Municipal "Ramón Santamarina" (HMRS) es una institución médico asistencial  que desarrolla tareas de curación, prevención y rehabilitación, así como actividades docentes y de investigación médica; con un nivel de complejidad 3 según el Dec. 3280 del Ministerio de Salud de la Prov. de Buenos Aires (organigrama, figura 1).
Según este decreto, son establecimientos de mediana complejidad donde se desarrollan:

1. Consulta general y especializada, práctica de diagnóstico y/o tratamiento de bajo riesgo y/o complejidad inherentes a las consultas, prácticas de diagnóstico y/o tratamiento de mediana complejidad y/o riesgo.
2. Internaciones clínicas, quirúrgicas y de especialidades.
3. Parto de bajo riesgo o alto riesgo materno.
4. Cirugía menor, mediana y mayor. Cirugía de urgencia especializada de alto riesgo impostergable que no admita el traslado.
5. Laboratorio especializado.
6. Diagnóstico por imágenes.
7. Unidad de cuidados intensivos (tipo TI)

Está ubicado en (Gral. Paz 1406) Tandil, Provincia de Buenos Aires, Argentina; limita con las calles Gral. Paz, J.E. Uriburu Norte, L. N. Alem, y  J.E. Uriburu Sur.
Depende de la Subsecretaría de Salud de la Municipio de la misma ciudad. Es un organismo descentralizado por Ordenanza 5391 del 14 de Enero de 1991, incluido originalmente en el régimen de Hospitales Públicos de Autogestión, hoy dentro del régimen de Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada por Dec. 939 del 2000 del Ministerio de Salud de la Nación; cuenta con 120 camas y alrededor de 700 trabajadores para atender a su área de cobertura de 130.000 personas aproximadamente.
Durante el período de la tesis, los directores son fueron el Director Médico  Dr. Vito Mezzina, y el  Director Administrativo Lic. Daniel Jorge Binando. (HMRS)

Figura 1. Organigrama del Hospital Municipal "Ramón Santamarina"
(clic sobre la imagen para ampliarla)

Desarrollo de matrices en el Hospital Municipal “Ramón Santamarina”

Ahora presentaremos el diseño de la investigación basado en las “matrices de datos” fueron establecidas por Galtung y posteriormente desarrolladas por Samaja (15) donde en diferentes niveles jerárquicos se pueden establecer las variables e indicadores según los elementos técnicos, legales, y sociales que ya establecimos. En estos niveles se plasma la interdisciplinariedad, dado que ellos pueden estar integrados por variables de diversas disciplinas. De esta  manera se adopta una perspectiva integral del proceso de investigación, de modo que se puede tener presente en todo momento la totalidad de los elementos de su estructura y la secuencia de su dinámica (15).
La matriz desarrollada utilizada para proporcionar información de un solo momento se denomina “matriz sincrónica”; si retomáramos la matriz o cualquiera de sus  unidades de análisis y se estudiase en distintos momentos  se transformaría en un universo de “estados”  diversos del mismo sistema. Lograríamos con ello “una "matriz diacrónica" (en términos de Galtung)  o ante "una línea de comportamiento" (en terminología de Ashby)”; repitiendo matriz sincrónica para distintos momentos “nos da lo que Galtung denomina "caja de datos" y Ashby 'campo de comportamiento'” (15)
Así mismo, el análisis y presentación de los resultados desarrollados a partir de la “Triangulación metodológica”, se expresa y explica desde la confección misma de las matrices de datos, de esta manera cumpliendo con la explicación de cómo se realiza el método(15).
La metodología de las matrices de datos permite de manera ordenada desglosar multiplicidad de variables que tienen relevancia para el estudio. Su desagregación en distintos niveles permite establecer relaciones y generar comparaciones entre distintas actividades que se realizan dentro de la institución. A su vez, este esfuerzo de organización del objeto de estudio permitirá crear un marco de comparabilidad donde se puedan evaluar cambios futuros en la gestión integral de residuos.

Matriz de datos

El término "matriz de datos" se refiere a la estructura cuatripartita de todo dato científico, según la cual, el dato científico siempre contiene como elementos constitutivos: unidad de análisis (UA), variable (V), valor (R) e indicador (I), con el agregado de que el indicador es a su vez una sub estructura compuesta de dos elementos: "dimensión" y "procedimiento".
El origen del término "matriz de datos" se debe a que la distribución cuadrangular de estos elementos permite visualizar rápidamente sus componentes más destacados: las UAs., las Vs. y los Rs.

Figura 2. La matriz de datos.
(clic sobre la imagen para ampliarla)

Cualquiera sea la investigación que se trate, su objeto puede ser descompuesto en varios tipos de unidades de análisis de diferentes niveles de integración; cada cual con sus variables, valores e indicadores; es decir, en un conjunto de matrices de datos que guardan entre sí relaciones definidas.

Para realizar la sistematización se tomó como eje principal la gestión integral de residuos de establecimientos de salud (4, 5, 13, 17)  y su potencial de afectación al ambiente, sobre la base de este se integran en las matrices las normas nacionales, provinciales y municipales que tengan que ver con ellos, las normas y recomendaciones en seguridad e higiene, y las que norman la actividad en la institución.

En los siguientes servicios se han operado las matrices de datos, sin contar la matriz general donde se encuadran estos.

• Salas de internación
• Consultorios externos
• Diagnóstico por imágenes
• Quirófano
• Esterilización
• Laboratorio
• Anatomía patológica
• Servicio de diálisis
• Oncología
• Farmacia
• Cocina
• Transporte interno
• Almacenamiento general
• Transporte externo
• Tratamiento externo
• Lavandería

Normas aplicadas
De las normas relevantes para el trabajo solo se han integrado las variables que pueden ser relevadas en el estudio; por ejemplo, la institución no tenía contratado un servicio para la recolección de residuos especiales según la ley nacional 11.720, por lo tanto esta no ha sido desglosada con profundidad, solo aquellas partes a las que el hospital debía cumplir.
El siguiente es un listado resumido (tabla 1) de normas que fueron utilizadas para la sistematización de las matrices de datos.

El siguiente cuadro explica de manera gráfica el ámbito de aplicación de las Leyes que regulan y clasifican los residuos de establecimiento de salud con características de infecciosidad

Figura 3. Esquema de la legislación que aplica a los residuos patogénicos y la posición relativa del Hospital Municipal “Ramón Santamarina”. (clic sobre la imagen para ampliarla)

Se observa que el hospital se encuentra dentro del área de influencia de la normativa del Ministerio de Salud de la Nación y la Prov. de Buenos Aires.

Desarrollo de las matrices de datos
Dado que explicar el desarrollo de todo el sistema supera el alcance de este trabajo tomaremos un subsistema de matrices (entendido como una parte del desarrollo de la metodología) desde el inicio.

En esta parte del trabajo desarrollaremos las matrices de datos desde el nivel de anclaje, su N+1 y N-1 (solo se sumara una matriz más de N-2 para que quede mejor explicada la GIRES) que pueden dar cuenta de la GIRES e introducirnos a las matrices de por lo menos uno de los servicios.

En este caso comenzamos por el N+1, contextual a todo el sistema de matrices en donde utilizamos variables y dimensiones con valores generales que caracterizan al hospital como un todo.

En el nivel de anclaje para la generación de residuos patogénicos las diferentes etapas de la GIRES son las variables.

La matriz “Nivel –1 : Generación de residuos patogénicos.” aún es sobre cuestiones de la GIRES comunes a todas las actividades, pero con mayor detalle.

Desarrollo de las matrices de datos para el personal de enfermería
Antes de continuar con el desarrollo de las matrices de datos es necesario contextualizarlas en la actividad de los servicios de internación y las personas que trabajan allí.

Los servicios de internación son sitios complejos para la gestión de residuos, aquí se relacionan y trabajan mucamas, enfermeras, médicos, técnicos de laboratorio, residentes, pacientes, y visitas; y todos ellos tienen injerencia mayor o menor en la generación de residuos. Sin embargo las enfermeras y las mucamas son las de mayor relevancia para el estudio, y a continuación se justificará.

De manera superficial podemos adelantar las relaciones de trabajo en los servicios de internación, los médicos se ocupan mayormente de la parte diagnóstica solo en una parte del día; los tratamientos y cuidados son responsabilidad de la enfermera; y la limpieza general de las mucamas.

Visto desde el punto de vista de la GIRES, el médico indica actividades que como consecuencia generaran residuos, las enfermeras las llevan a cabo, y las mucamas se encargan mayormente de los transportes internos y del mantenimiento  de los sitios de almacenamiento.

A partir de aquí desarrollaremos una caracterización de estas dos profesiones.

Enfermería
La enfermería, en un primer momento, se puede caracterizar como la práctica del cuidado de las personas (individuo, familia, grupo, comunidad y sociedad) que "en continua interacción con su entorno, vive experiencias de salud"(12).
Así es que los aspectos técnicos de la profesión se contextualizan con cuidados afectivos del paciente.
Por otro lado, en América latina se pone de manifiesto que los profesionales de la enfermería se ocupan cada vez más de  las actividades de administración hospitalaria que del cuidado(11).

Al profesional de enfermería se le responsabiliza de la organización, distribución y control  del trabajo del equipo de enfermería, se espera que desarrolle relaciones de complementariedad entre su práctica y el conjunto de prácticas asistenciales en salud, para garantizar la integralidad y continuidad de la atención en salud”(7).

El trabajo en los establecimientos de salud es intenso en carga física y mental para los profesionales de la salud, particularmente en servicios como urgencias, cuidados intensivos, servicios de recuperación quirúrgica, salas de trabajo de parto, servicios de psiquiatría.

Es así que se han establecido relaciones entre la carga de trabajo de enfermería y la mortalidad en establecimientos de salud, “tomando como base una carga de trabajo óptima de cuatro pacientes para una enfermera en unidades de mediana complejidad, si esa relación aumenta a seis, aumenta también en un 14% las probabilidades de que sus pacientes mueran dentro de los 30 días siguientes a su admisión.  Cuando la carga de trabajo es de ocho en vez de cuatro, la mortalidad aumenta a un 31%” (1).

En el plano normativo la Ley Nacional N° 24004 del Ejercicio de la Enfermería de 1991, regula el ejercicio de la enfermería y en la cual deben estar enmarcadas las leyes provinciales de esta profesión. A nivel de la Provincia de Buenos Aires está la Ley N° 12245 del Ejercicio de la Enfermería de 1999 que reconoce dos niveles para el ejercicio (Profesional y Auxiliar) y, las incumbencias que a cada nivel corresponde.

Las “Normas de Organización y funcionamiento de los Servicios de Enfermería” R. M. 194 de 1995, mientras las primeras regulan las incumbencias, esta resolución amplía los ámbitos de acción de los profesionales, autoriza y regula la práctica de la Enfermería en relación de dependencia, o de forma autónoma. Por lo tanto cobra relevancia para el estudio de la GIRES ya que determina las actividades productoras de residuos de la profesión, y por ello ha sido tomada para el desarrollo del sistema de matrices de datos para los servicios en donde esta actividad tienen mayor injerencia.
Con esta caracterización se  pretende mostrar someramente lo complejo del trabajo de enfermería en un hospital cualquiera, este es el contexto en el cual se analiza las implicancias de la enfermería en la GIRES.

Servicio de mucamas
Las mucamas pertenecen a una profesión que ha sido formalizada en 2008 por el Ministerio de Cultura y Educación de la prov de Buenos Aires bajo las Resoluciones Nº 5698 y Nº 5316. Su actividad se resumen en la higiene general de las salas, de las cuartos y sus camas, la entrega de las comidas; excepcionalmente puede ayudar a las enfermeras en cambiar pañales o alimentar pacientes de mediano grado de complejidad. En general y posiblemente con diferentes nombres existe este cargo que mayormente se encarga de la limpieza.

En la Res. Nº 5698, define la competencia general del perfil profesional del personal de mucamas para establecimientos de salud como aquel que “brindará servicios de higiene y limpieza, atención,  y  bienestar,  ajustándose  a  los  requerimientos  actuales  de  prestación,  calidad  y hospitalidad con los pacientes y su entorno familiar. Asimismo, será capaz de aplicar normas de  seguridad,  bioseguridad  e  higiene  del  trabajo,  y  de  participar  de  forma  activa  y responsable como integrante del equipo de salud".

Para realizar el curso y ser profesional, basta con tener Educación Primaria completa.
Presenta las siguientes áreas de competencia: 
 
“1.  Gestionar  su  labor,  identificando  sus  deberes  y  derechos  como  trabajador/a  del sector salud. 
2.  Participar  con  los  equipos  de  trabajo  en  pos  del  saneamiento  ambiental  en  los establecimientos de salud, ajustando su accionar a las normas de higiene, seguridad, y bioseguridad. 
3.  Limpiar,  ordenar  y  mantener  operativas  las  instalaciones  en  pisos  y  áreas  públicas, preservando  la  calidad  del  servicio  según  procedimientos  del  establecimiento  y  la seguridad laboral en el proceso de trabajo.
4.  Vincularse  empáticamente  con  los  pacientes  y  su  entorno  familiar  mediante  la preparación de un ambiente confortable".

Luego está la Res Nº 5316 para curso de capacitación laboral, básicamente es una modalidad para que los hospitales implementen y normalicen la actividad. La competencia para este perfil le permite "realizar  la  limpieza  y desinfección  de  los  establecimientos  de  salud,  aplicando  medidas  de  seguridad  y bioseguridad  en  el manejo  de  los métodos  y  equipos  de  limpieza.  Asimismo, favorecerá  la conservación  de  los  equipos  de  limpieza  y  respetará  la  normativa  específica  del saneamiento para cada área del establecimiento de salud”.
Para los requisitos de ingreso el alumno “deberá  acreditar  el  dominio  de  capacidades  para  la  lecto-escritura,  la  expresión oral y del cálculo matemático básico.” No es necesario que se hayan adquirido estos saberes dentro del sistema educativo, y la valoración y acreditación debe ser llevada a cabo por la institución sin necesidad de solicitar certificado educativo alguno.

Se quiere mostrar que a pesar de solamente ser necesario, a lo sumo, un nivel primario de educación, el trabajo del servicio de mucamas es mantener la higiene, actividad mayúscula si se tiene en cuenta que debe respetar las normas de bioseguridad y conocer la forma de actuar ante derrames accidentales de residuos patogénicos.

Matriz para los servicios de internación
A partir de aquí comenzaremos a revisar el desarrollo del sistema de matrices para los servicios de intenacion. La primera matriz resulta de una de las variables de nivel superior (Generación de residuos en el servicio)

A partir de la siguiente matriz entramos en los servicios de internación; la base de esta fue desarrollada a partir de Resolución 194/ 95 del Ministerio de Salud y Acción Social “Normas de Organización y funcionamiento de los Servicios de Enfermería”. Como se explicó, la actividad de los profesionales de la enfermería es la principal generadora de residuos en los servicios de internación.

Es así que la Resolución lista cada tarea que puede realizar un enfermero o enfermera y le asigna un tiempo, el objetivo es establecer las unidades de producción de enfermería.

Para la sistematización de la matriz, esta enumeración de tareas, fueron agrupadas en 5 dimensiones diferentes, curaciones que se realizan; medicación que se administra; higiene y confort que se administra; alimentación que se administra; limpieza de la unidad.

No se realizará una explicación exhaustiva pero respecto a la “clasificación de los fármacos”, existen clasificaciones que según su principio activo diferencia el tratamiento y la disposición final que debe tener.

Instrumentos desarrollados a partir de las matrices

A partir de las matrices de datos se diseñaron diversos instrumento que nos permitieron relevar prácticas y registrar conceptos y conocimiento sobre los residuos de establecimientos de salud, bajo la referencia de los procedimientos recomendados, y la legislación vigente.
Finalmente, estos métodos de investigación servirán de insumo para futuras estrategias de cambio de formas de gestión y capacitación del personal afectado.
Los temas que se indagaron en cada instancia son:

• Identificación y caracterización de los residuos generados en cada servicio.
• Insumos que se convertirán en residuos.
• Manejo de estos insumos.
• Tipos y cantidades de residuos generados.
• Forma de segregación.
• Forma de disposición
• Personal afectado.
• Seguridad e higiene en el manejo de residuos.
• Relaciones del servicio en particular con otros servicios.

Planillas de observación

Son planillas sistematizadas a partir de las matrices y las reglamentaciones vigentes, enfocadas a relevar el estado de adecuación a las normas y las prácticas en seguridad e higiene.
Se han elaborado para:

• El almacenamiento de residuos especiales y patogénicos.
• Características de los carros de transporte de residuos.
• Características de los recipientes para residuos.
• Disposición y tipos de bolsa utilizadas en los servicios.
• Utilización de elementos de protección personal en la recolección.

En la figura 4 se encuentra la primera página de la planilla confeccionada para el diagnóstico del almacenamiento de residuos especiales y patogénicos.

Figura 4. Planilla de observación para almacenamiento de residuos especiales y patogénicos.
(clic sobre la imagen para ampliarla)

Entrevistas en profundidad

Esta consiste en la recolección de información a través de un proceso de comunicación, en el transcurso del cual el entrevistado responde a cuestiones, previamente diseñadas en función de la gestión de residuos de establecimiento de salud. Las entrevistas fueron del tipo semi- estructurada, que permitieron al entrevistador indagar y profundizar en las respuestas del entrevistado en el mismo encuentro, en caso de ser necesario.
Fueron dirigidas principalmente a los jefes de los servicios que se consideran de mayor injerencia sobre la generación de los residuos del hospital, sin embargo se aplicaron también a todo personal que tenía información importante para registrar, tales como el personal del servicio de mantenimiento, personal de mucamas.
Fueron diseñadas a partir de las matrices de investigación, en donde las variables son resueltas  por las preguntas, aunque no solo por estas ya que son contrastadas por el resto de las metodologías aplicadas.
De la misma manera que en las matrices, las entrevistas están divididas en partes en donde se reconoce una parte común, y otra particular para cada servicio.
En la Ilustración 6 se encuentra la primera página de la entrevista confeccionada.

Encuestas

 De carácter exploratorios, se realizaron de manera aleatoria entre el 50% de la población de las enfermeras y mucamas de los servicios en donde se realizan internaciones, sumada la guardia y consultorios externos, por la variedad de grupos que intervienen en la generación (mucamas, médicos, enfermeras, pacientes, y familiares), más la generación de diferentes tipos de residuos. Las mucamas fueron incluidas en la encuesta porque con el personal de enfermería toman dos aspectos diferenciados sobres las cuestiones del manejo de residuos patogénicos. Mientras las mucamas son las encargadas de realizar la higiene, el personal de enfermería debe supervisar las actividades de limpieza. Es así que las encuestas a las mucamas nos pueden aportar información sobre los conocimientos y prácticas de las enfermeras; ya que básicamente este personal debe ser supervisado y educado en cuestiones de seguridad de higiene, por sus superiores, En la ilustración 7 se encuentra la primera página de la encuesta realizada.

Figura 5. Primera página de la entrevista semiestructurada confeccionada a partir de las matrices de datos.
(clic sobre la imagen para ampliarla)

Figura 6. Primera página de la encuesta confeccionada a partir de las matrices.
(clic sobre la imagen para ampliarla)

Talleres participativos

Se usan metodologías participativas en situaciones donde un grupo de personas debe trabajar conjuntamente para resolver un problema común; exige una dinámica estructurada y el compromiso de aquellos que quieran participar en él.
El taller es un espacio que, en torno al tema de interés común, reúne varias personas, quienes con frecuencia representan una gran variedad de puntos de vista y perspectivas.
Los participantes trabajan conjuntamente para entender el tema, compartir  información, establecer criterios para la toma de decisiones, resolver diferencias y buscar soluciones. En el taller se trabaja sobre el tema propuesto, no se limita a estudiarlo.
Se diseñó sobre la base de la información relevada a partir de los instrumentos desarrollados.
Bajo la modalidad de Capacitación en servicio, se citaron 25 Profesionales de la enfermería de los servicios de internación y atención de pacientes ambulatorios, solicitando como condición que no haya sido Jefe de Servicio de Enfermería en los últimos 4 años; esto es para evitar que la dirección de los grupos de trabajo sea tomada por ellos.
El Taller se registro en forma audiovisual, luego se editó y se extrajo la información necesaria.

Conclusiones sobre la metodología aplicadas

Realizaremos una breve reflexión sobre la metodología para el diagnóstico. En principio, el desarrollo de la matriz de datos nos permitió sistematizar gran cantidad de variables,  dar cuenta de la complejidad del objeto, y una forma de expresión del sistema de la GIRES; es importante resaltar que no se trata de un intento de modelizar la realidad, sino de lograr un acercamiento desde la teoría.
La matriz de datos resultó ser método cuando lo explicamos en el marco metodológico, fue técnica al aplicarlo sistematizando la información en distintos niveles de agregación, e instrumento cuando lo hemos terminado y lo utilizamos tanto para guiarnos como para completar la información según los instrumentos seleccionados para relevarlos, para finalmente tener el dato y su estructura, del objeto complejo  observado.
Este método resulta muy útil para generar esquemas para la gestión ambiental, y puede aportar nuevas dimensiones a la metodología de impacto ambiental o también a la del panel de control, que exigen un desarrollo de variables interrelacionadas que la matriz de datos puede reforzar y ampliar al dar nuevas dimensiones con los conceptos de variables absolutas, relacionales y contextuales, que en otro nivel se convierten en indicadores analíticos, estructurales y globales, los que sitúan al dato en una posición categórica o relativa en relación al resto de las variables.
Luego la estructura de la triangulación metodológica puede ser explicada a través de la matriz, y los resultados obtenidos brindan una visión global, pero no por eso menos certera, de los procesos que se llevan a cabo para el manejo de los RES; a su vez dan cuenta de la complejidad, en tanto interrelación e interdependencia de las variables estudiadas como de los unidades de análisis en el sistema.
Finalmente a través del esfuerzo de sistematización se lograron instrumentos que pueden evaluar la situación de una institución de salud en un tiempo razonable para la variedad de temas que abarca y  la precisión de datos que resultan; a su vez se cumple el objetivo de brindar una línea de base para contrastar los cambios que se sucedan en pos de una gestión de residuos adecuada.

Aportes para la metodología de la matriz de datos

Matriz sincrónica/diacrónica y sistemas complejos
Samaja explica que el sistema de matrices de datos utilizados en un único momento es una matriz sincrónica. Dado el caso, si se tomase una de las unidades de análisis y fuese estudiada en tiempos diferentes, esta se convertiría en un universo de “estados” diversos del mismo sistema. Esta sería entonces una “matriz diacrónica”; es así que combinando ambos tipos se logra una “mayor riqueza y complejidad”(15).

Es cierto que la teoría de los sistemas complejos no defiende la existencia y utilización de estructuras estáticas (estructuralismo sincrónico), ya que son más importantes los procesos de estructuración que la estructura, que es el conjunto de relaciones en un momento dado del sistema(10).

Este no es el caso de la metodología de las matrices de datos, ni es la intención de Samaja que lo sea; uno puede utilizar la misma matriz siempre que el sistema se mantenga estable, y esto es reconocido en la teoría de los sistemas complejos, ya que entendido el sistema como una totalidad organizada “la acción de organización se pone de manifiesto, tanto en los mecanismos homeostáticos que mantienen a un sistema en estado estacionario, como en los proceso de reorganización que conducen a la formación de nuevas estructuras estabilizadas(10).

Dada esta explicación se justifica, a partir de elementos estructurantes, o estabilizantes, reconocidos del sistema, la utilización de la matriz de datos de manera diacrónica, construida para el diagnóstico de la GIRES y la actividad en los servicios de internación. En primer lugar las teorías para la gestión integral de residuos dan cuenta de un sistema que varía poco para el análisis sobre las diferentes etapas (generación, acumulación, transporte, tratamiento y disposición final) en el manejo de los residuos, esto es así porque estas teorías fueron construidas a partir del reconocimiento de pautas que pueden clasificarse de manera constante no importa el lugar.

El segundo elemento estructurador son las leyes, que se pueden reconocer como sistemas disipativos, esto es así porque es necesario ingresar energía para mantener el sistema, que se realiza por medio de controles o imposiciones.

Matrices complementarias
A continuación presentaremos una serie de recursos que no fueron aplicados durante la investigación porque merecen mayor profundidad para su estudio; y se las quiere comunicar para que otros también puedan desarrollarlos.
Una matriz que ha sido poco utilizada, pero que pertenece a la metodología general de las matrices de datos es la matriz periférica, esta tiene la cualidad de desarrollarse independiente de la matriz general, pero que aporta información a alguna de las unidades de análisis.
En el transcurso de la investigación se se observó que una serie de matrices de datos podía ser utilizadas en diferentes partes de la investigación; se puede decir de manera superficial que esto es posible porque un mismo objeto ha quedado disgregado en nuestro sistema, pero puede componer un sistema en si mismo. Por ejemplo, en el caso específico de la matriz de datos presentada, el sistema ha sido construido a partir de las teorías de la gestión de residuos, que tiene por centro las diferentes etapas. Sin embargo en cada etapa hay actores de diferente profesión y ocupación que manipulan los residuos, y para cada uno es necesario evaluar las prácticas y conocimientos en seguridad e higiene. Luego resultó que las unidades de análisis sobre seguridad e higiene tenían variables muy parecidas o iguales en diferentes partes del sistema.
En un primer momento, y a continuación se describen ejemplos, uno podría construir una matriz periférica pero común a diferentes unidades del sistema, que se complete con la misma información y aunque  contextualmente indique diferentes cuestiones, también puede comparar o dar nuevas relaciones al sistema. A este recurso, por el momento, lo denominaremos matriz complementaria.
El fin de este recurso es aumentar la complejidad del desarrollo de la matriz de datos; las matrices complementarias permitirían relacionar dos partes de la matriz de datos y a su vez construir nuevos sistemas que mejoran la visión del objeto complejo.

Ejemplos de matrices complementarias
A continuación se describiran tres casos generales de matrices complementarias, cuando puede unificar matrices periféricas, cuando existen variables similares o iguales, y cuando existen unidades de análisis similares o iguales.

Caso 1
Se puede dar el caso que se hayan construido dos matrices periféricas que son muy similares o inclusive iguales, o sea que tienen la misma construido iguales se completan con la misma información. Entonces de manera operativa se podrían unificar, y esta nueva matriz complementaria que estaría relacionada con dos partes del sistema de matrices (figura 7).

Figura 7. Caso 1

Caso 2
Puede ser que dos matrices relacionadas contextualmente tengan una o más variables que se alimentan de la misma información. A partir de allí se podrían dar dos variantes para construir matrices complementarias.

Con la primera variante (Caso 2 Subtipo a),se tiene la misma variable que se alimenta del mismo tipo de información en dos matrices diferentes. A partir de alli se podría construir una matriz complementaria en la que la variable puede ser la unidad de análisis, o que esta pertenezca a un nuevo grupo de variables de una unidad de análisis diferente (figura 8).

Figura 8. Caso 2 subtipo a

Para la segunda variante (Caso 2 subripo b), puede ser que existan dos variables, que no se alimentan de la misma información, en diferentes matrices en donde una pueda ser unidad de análisis o dimensión de la otra, y así construir una nueva matriz complementaria con esa relación. También podría ser que una de las variables en su “posición original” no pueda o no sea necesario desglozarla, pero al ser integrada en la matriz complementaria pueda ser o sea necesario desglozarla.

En el gráfico (figura 9) se relaciona “B2” como unidad de análisis de “E2”.

Figura 9. Caso 2 Subtipo b

Caso 3
El último caso a mostrar es que existan dos unidades de análisis iguales, o con gran cantidad de variables en común, en este caso uno podría construir una nueva matriz complementaria que tenga estas variables pero que se desarrolle de manera diferente a la matriz de datos general (figura 10).

Figura 10. Caso 3.

Límites del sistema – salto de complejidad
Existe una dificultad intrínseca a los sistemas complejos para poder determinar los límites, ya que los objetos que definen  las relaciones de un sistema, necesariamente al llegar al “borde”, estarán interactuando con objetos de otro sistema, sea este de la misma jerarquía, o un subsistema, o un suprasistema; que también pueden ser relevantes  para el estudio(10). Como explica Rolando García, “se trata de una división metodológica inescapable (so pena de tener que estudiar todo el universo en todos sus detalles).” Ha definido a la relación que estos elementos tienen en el “borde” del sistema, condiciones en los límites o condiciones del sistema. Y por lo tanto la definición completa de un sistema debe cubrir, tanto el conjunto de las relaciones internas que se consideran pertinentes, como las condiciones de contorno.

Continuando con la aplicación las matrices de datos, luego del desarrollo profuso del sistema, se podría postular una situación que ayudaría a determinar el borde de un sistema, por lo menos del suprasistema y del subsistema.
Se debe aclarar la definición de sistema de Samaja; este considera que una unidad de análisis tiene un sistema de relaciones entre las variables contenidas y considerando a este como el nivel de anclaje, el N+1 y el N-1, serían el suprasistema y el subsistema respectivamente(14). Este sería el fin de la historia, sin embargo al considerar el desarrollo completo de una matriz de datos como sistema surge la pregunta de cuándo detenernos en el desarrollo hacia los límites superiores e inferiores del sistema.

El límite superior es intuitivo, y aunque esto no define, ayuda. Es natural que en la investigación, y particularmente en el desarrollo de la matriz de datos, el investigador se situe sobre el límite superior del sistema a estudiar, con variables generales que lo definen. A partir de allí el investigador comienza a desglosar variables ganando especificidad, fácilmente se podría aducir que el mínimo detalle que al que cualquiera puede llegar son las unidades mínimas del universo, o sea, las configuraciones atómicas de los elementos. Esto es cierto si uno atravieza los subsitemas de los subsistemas hasta llegar hasta la mínima unidad.

Lo que se quiere proponer es un límite al sistema que se está estudiando, sin llegar al subsistema. En el desarrollo de las matrices de datos a medida que se desglozan variables la posibilidad de ganar especifidad para el sistema que  se está estudiando va disminuyendo; hasta que uno ingresa una variable que “de repente” tiene una complejidad muy grande y que permite volver a ser desglozada al mismo ritmo que al principio del sistema. Ese, proponemos, podría llegar a ser el límite inferior del sistema.

Lo podríamos ejemplificar así, para el estudio de la GIRES que hemos desarrollado, el personal a cargo de la manipulación de los residuos ha quedado cerca de los límites inferiores del sistema, supongamos que a la unidad de análisis que contiene las variables que definen al personal le agregásemos algún tipo de dimensión psicológica que infiera una clasificación general de la psique del trabajador. Si se quisiera desglosar cualquiera de estas clasificaciónes se encontraría con que se puede comenzar a desarrollar la matriz de datos nuevamente, y esto es porque habríamos atravezado hacia el subsitema (para nosotros) de las disciplinas psiquiátricas o psicológicas (sistema para estos profesionales de la salud)

Referencias

1. Aiken, L., et al. Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. JAMA 288: 1987-1993. En: Malvárez, Silvina María; Castrillón Agudelo, María Consuelo. Panorama de la fuerza de trabajo en enfermería en América Latina. 1ª ed. Washington, D.C:. Organización Panamericana de la Salud, 2005. 76 p ISBN 92-75-32611-8 Volver al texto